世界首届更年期相关疾病峰会(2008年3月)在瑞士苏黎世举行。会议就当今对绝经后激素治疗的共识与以前人们对其错误的认识进行了归纳总结。激素替代治疗在绝经早期的应用:合理科学证据与传统观念的比较:生活质量:绝经期管理的根本目的是使女性享受良好的生活质量,这一点与疾病的预防和治疗同等重要。HRT是改善具有临床症状绝经后女性的生活质量和性功能的首选和最佳方式,在这方面不存在争议。心血管系统:传统观念:HRT会增加整个绝经后期的冠心病CHD发生风险。目前证据:HRT不会增加50-59岁健康妇女的CHD发病风险,甚至可以降低该年龄组的发病风险。传统观念:在HRT治疗的第1-2年,HRT可以增加所有女性冠心病事件的发生率。目前证据:绝经后早期进行HRT的前2年未观察到患者冠心病发生增加。两项WHI临床试验表明,CHD发病例数会随着HRT治疗时间而降低。传统观念:接受HRT治疗女性的脑卒中风险明显增加。目前证据:目前尚不清楚,年龄为50-59岁健康女性接受标准的HRT治疗后,缺血性脑卒中的发生率是否会出现具有统计学意义的升高。WHI研究的数据表明该风险不存在统计学显著增加;即使如“护士健康研究”中表现出显著增加,该疾病在这一年龄段中较低的流行率,也会使这种风险的可能性极低。传统观念:HRT治疗过程中静脉血栓栓塞的风险增加。目前证据:绝经早期口服标准剂量HRT的患者中,静脉血栓栓塞的发生风险大约升高两倍,但是因为年龄小于60岁健康女性发生该疾病的机会极低,因此上述情况仍属罕见病例。与口服雌激素治疗相比,经皮给药发生静脉血栓栓塞的风险可能较低。乳腺问题:传统观念:所有HRT治疗均会在短期内增加乳腺癌的发病风险。目前证据:WHI研究人群联合使用雌激素和孕激素5年后,乳腺癌的发病风险小幅度升高,每万名妇女每年大约增加八例,首次激素应用者乳腺癌风险不增加。WHI研究单用雌激素的人群中,在长达7年的治疗后未出现乳腺癌发病风险的增加。而且,首次使用雌激素治疗女性的浸润性乳腺癌风险出现了显著降低。在观察性研究中发现,只有在长期使用雌激素治疗的情况下,才会出现发病风险的小幅度升高。传统观念:在WHI公布数据后,在美国报告了乳腺癌发生率下降,这证实HRT可导致癌症。目前证据:美国乳腺癌发病率的下降开始与WHI数据公布之前,部分原因是由于患者筛查的不稳定造成的。根据百万妇女的研究报告,英国注册的乳腺癌患者未出现下降,而在挪威、加拿大、荷兰以及其他具有稳定筛查系统的国家也未出现下降。传统观念:HRT可以使乳腺摄影检查中乳腺密度升高,而乳腺密度升高与乳腺癌风险的增加具有相关性。目前证据:乳腺基础密度的升高是发生乳腺癌的风险因素。根据所使用的治疗方案,联合使用雌激素+孕激素治疗的绝经女性中,有50%会出现乳腺密度的升高。标准治疗剂量条件下,乳腺密度升高的平均值为10%。单用雌激素造成的影响较小。尚无数据支持HRT导致的乳腺密度升高与进展为乳腺癌之间的直接相关性。骨骼传统观念:由于存在不利的安全性表现,因此不能将HRT用于骨骼的保护。健康权威机构(EMEA、FDA)官方建议将HRT的使用限定为二线的备选手段。只有在其他治疗无效、存在禁忌症或耐受性较差,或者对于症状极为明显的女性,才会考虑选用HRT。目前证据:对于年龄为50-59岁的女性,HRT的治疗是安全经济的。总体而言,HRT可以有效地预防所有与骨质疏松有关的骨折,即使对于骨折风险较低的患者亦然。传统观念:在降低骨折风险方面,HRT不如其他产品(二磷酸盐)有效。目前证据:尽管没有在减低骨折方面直接比较HRT和二磷酸盐,但是也无证据表明二磷酸盐或其他骨吸收抑制剂治疗优于HRT。认知能力:传统观念:绝经过渡期伴有认知衰退。目前证据:无证据表明绝经过渡期会出现显著的认知衰退。但是,许多女性出现了认知困难,并伴有血管舒缩症状、睡眠障碍和情绪变化。传统观念:HRT可以增加任何年龄段出现认知/记忆障碍和痴呆的风险。目前证据:在绝经晚期开始HRT治疗的女性中(65岁以后),未发现对认知方面的益处。观察性研究发现,使用激素治疗的患者老年痴呆的发病风险降低,通常出现在绝经过渡早期使用雌激素治疗的女性。雌激素治疗对患者认知能力的好处取决于开始治疗的年龄。传统观念:孕激素与雌激素在大脑中的作用相互抵触。目前证据:绝经后早期在雌激素基础上使用孕激素效果的数据有限。结论:在世界各地,绝经症状、以及绝经或HRT相关疾病的发病率存在很大差异,而这些症状和疾病在卫生保健方面的重要性也相差甚远。另外,各地的文化和社会因素也会产生深刻的影响,所有这些均会左右人们对绝经治疗以及激素应用的认识和决策。每个地区/国家的绝经学会应该根据自身的状况和需要调整总体框架。注意点:开始接受HRT的目标人群通常为年龄达到55岁的女性。绝经后早期的健康女性使用HRT具有安全性。与所有治疗一样,需要正确地使用HRT,但关键在于,绝经后早期具有症状的女性应该选择HRT。
发表者:李欣近年来,全世界性传播疾病的发病率不断升高,已成为严重危害人类健康的公共卫生问题。非淋菌性尿道炎和宫颈炎是一组由淋球菌以外的病原体感染泌尿生殖系统而引起的一系列疾病。衣原体、支原体是其主要常见致病菌,临床以非淋菌性尿道炎、非淋菌性宫颈炎(黏液脓性宫颈炎)为主要表现,它还可引起多种疾病,并可有严重的并发症和后遗症。因此,有效、合理的选择抗衣原体、支原体药物进行治疗是防治的关键。本文就非淋菌性尿道炎和宫颈炎的治疗进行简述。沧州市第一人民医院妇产科李欣药物选择 目前治疗沙眼衣原体、支原体主要选用四环素类(包括四环素、多西环素、米诺环素等)、大环内酯类(包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、交沙霉素等)和喹诺酮类(包括氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星等)药物。干扰细胞壁合成的抗菌药物如青霉素、头孢菌素、磺胺等对支原体不敏感,这些药物对衣原体的杀灭作用也非常弱。一、四环素类四环素类属快效抑菌剂,在高浓度时也有杀菌作用,其作用机制主要为与细菌核糖体30S亚单位在A位上特异性结合,阻止氨基酞-RNA在该位置上的链接,从而阻止肽链的增长和细菌蛋白质的合成;其次,四环素类可引起细菌细胞膜通透性的改变,使胞内核苷酸和其他重要成分外漏,从而迅速抑制DNA的复制。1.多西环素(强力霉素) 为长效、光谱的半合成四环素抗菌素,由土霉素6α位脱氧而制得。其抗菌力较四环素强,而较米诺环素稍弱,口服吸收良好,排泄缓慢,血液浓度维持较四环素持久,有较高的脂溶性,因此对组织穿透力强。t1/2为18~22h,不良反应类似四环素,但较轻,且不受食物的影像。微生物对本品与四环素、土霉素等有密切的交*耐药性。2.米诺环素(美满霉素) 是第2代半合成的四环素类药物,与四环素的药理作用相似,但抗菌谱更广,对G+和G-,特别是对四环素耐药菌株敏感,对沙眼衣原体的抗菌作用较显著,主要为抑菌作用,高浓度时具有杀菌作用。该药口服吸收迅速而完全,且不受食物的影像,t1/2约16h,亲脂性高,容易渗透进入许多组织和体液中,使其在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度,因而疗效较高。米诺环素的不良反应主要为眩晕及胃肠道反应,一般在服药开始后的前3d内出现,逐渐减轻,停药后症状消失。二、喹诺酮类喹诺酮是一类母核为4-喹诺酮的化学合成药物,抗菌机制主要于细胞或支原体DNA螺旋酶,组织DNA复制、修复、染色体分离、刻录等功能,从而达到杀菌的目的。1.左氧氟沙星 是氧氟沙星的左旋体,抗菌活性是氧氟沙星的2倍。口服吸收良好,1~2h后血浆浓度达峰值,t1/2为6~8h。2.司帕沙星 是一种氨基双氟喹诺酮类抗生素,该药抗菌谱广,对G-、G+以及沙眼衣原体、支原体都有很强的。对泌尿生殖道组织的渗透性良好,组织内药物浓度高于同时药物血浓度数倍。司帕沙星在第8位上引入氟离子使其在体内吸收良好,t1/2在体内长达15.8~16.9h,可1次/d给药,故患者依从性好,并且不良反应发生率低,但有光敏感性,使用时应避免日晒。3.加替沙星 是一种光谱、高效的第4代喹诺酮类新药,为8-甲氧基氟喹诺酮类外消旋体化合物。通过抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶IV,从而抑制细菌DNA的复制、转录及修复。本药在唾液、精液、前列腺液及肺、肾等组织中均有分布。口服吸收良好,且不受食物因素影像,绝对生物利用度为96%,口服1~2h后达到血药高峰浓度。4.莫西沙星 是第4代新型8-甲氧基氟喹诺酮类广谱高效抗菌药物,比传统喹诺酮具有更广谱、更强的抗菌活性。莫西沙星同时抑制拓扑异构酶IV和DNA旋转酶,对第1步突变菌株仍然有效,不易产生耐药性。导致对青霉素类、头孢菌素类、糖肽类、大环内酯类和四环素类耐药基质不影响莫西沙星的抗菌活性,莫西沙星和这些抗菌药无交*耐药性,其抗菌活性是左氧氟沙星16倍。口服吸收良好,食物对本品影像小,t1/2为2~14h,不良反应小,光毒性低,安全性和耐药性均良好。三、大环内酯类大环内酯类是由链霉素产生的一类弱碱性抗生素,作用于细菌细胞核糖体50S亚单位,阻碍细菌蛋白质合成,属于生长期抑制剂。近年来,由于本药的过度应用,造成耐药菌株的日益增多。大环内酯类药物之间存在较密切的交*耐药性。1.交沙霉素 是一种16环的大环内酯类抗生素,抗菌谱广,对G-和G+、支原体、衣原体均有较强的抗菌活性,口服吸收效果显著,组织中药物浓度高,在泌尿道和前列腺中的浓度远比血液中高,t1/2约1.7h。本品不良反应主要为消化道反应。需要注意的是交沙霉素药用品为游离碱,应整片吞服,以免接触胃酸损失效价。2.克拉霉素 14元大环内酯环,第6位被甲氧基取代。对胃酸的稳定性高,口服后血药浓度高而持久,绝对生物利用度高达50%且不受食物影像;对组织和细胞穿透力强;t1/2为3~4h,不良反应主要为消化道反应,发生率约为10.6%;孕妇禁用,年龄<< font="">12岁的儿童不用。3.罗红霉素 该药耐酸,吸收好,血药浓度高。口服单剂150mg罗红霉素,2h血浆浓度达峰,平均0.6~7.9mg/L,其生物利用度为72%~85%,进食可使生物利用度下降50%,若与牛奶同服因本品的脂溶性强而吸收良好。在组织和体液中分布较红霉素明显为高,但母乳中含量甚低。血药峰浓度比红霉素高2倍,且吸收率不受年龄的影影响,在重要组织和体液中浓度比血清高,体内分布广,t1/2为8.4~15.5h,不良反应较轻。4.阿奇霉素 是在红霉素内脂环的9α位点上插入了1个甲基取代氮,从而产生1个15元的大环内脂,使其抗菌谱增宽,抗菌活性增强。其作用机制主要与细菌核糖体的50S亚基结合,抑制依赖于RNA的蛋白合成(不影响核酸的合成),从而起抗菌作用。该药口服给药后迅速进入血清,大多分布于细胞内,对组织亲和力强,组织浓度远高于血浓度(高出最大血浆浓度50倍),排泄慢,组织t1/2长,35~48h。用药方法及注意事项 治疗原则为早期诊断、早期治疗,及时、足量、规则用药,不同病情采用不同的治疗方案。另外还应根据国内情况采用不同的治疗方案。目前国外(美国CDC)推荐的治疗方案有些明显不符合我国国情,如治疗非淋菌性尿道炎或宫颈炎用阿奇霉素1g,1次顿服,在我国采用较少。本文仅对一些在我国应用较广,疗效确切的治疗方法进行介绍。一. 成人感染治疗1.四环素类 多西环素 第一次200mg,以后100mg口服,2次/日,连用10~14天。米诺环素 第一次200mg,以后100mg口服 2次/日,连服10~14天。2.大环内酯类抗生素 红霉素 500mg,口服,4次/日,连服10~14天。交沙霉素 200mg,口服,4次/日,连服10~14天。克拉霉素 500mg,口服,2次/日,连服10~14天。罗红霉素 150mg,口服,2次/日,连服10~14天。阿奇霉素 1g,顿服,饭前1h或饭后2h服用。3.喹诺酮类 莫西沙星 500mg,口服,1次/日,连服12~14天。4.治疗支原体,也可应用克林霉素,150mg~300mg,3次/d,10~14天。二、注意事项1.孕妇、哺乳期妇女禁用四环素类药物以及喹诺酮类药物,可以选用大环内酯类药物,建议用红霉素或阿奇霉素。2.14岁以下禁用多西环素、二甲胺四环素等四环素类药物,18岁一下禁用喹诺酮类药物。儿童(<< font="">45Kg)可用红霉素50mg/Kg.d,分4次口服,或克林霉素10~20mg/Kg.d。3.对患者进行健康教育与咨询,以提高患者接受治疗的依从性,加强随访复查工作,患者的性伴也要接受同样的检查或治疗。治疗期间避免性生活。4.特别是要提醒,有条件的地区应根据本地的药敏监测结果选择有效的抗生素。避免超大剂量、不必要的多种药物连用等滥用抗生素的情况。药物敏感性和耐药问题 目前,随着抗生素长期大量的应用,支原体对抗生素的耐药非常普遍,已有对各种抗生素耐药菌株的报道,有的还显现出多重耐药。不同文献报道的支原体药物敏感性即耐药情况各不相同。不同地区、不同年份,病原体对抗菌药物的敏感性及耐药性都在不断变化。临床应根据药敏试验结果选择最有效的抗生素进行规则用药,以控制耐药菌株的产生,另一方面,进一步研究其耐药机制、不断监测本地区的药敏情况对合理用药也是非常必要的。持续感染或治疗失败者的治疗 非淋菌性感染治疗失败的原因包括患者的依从性差,药物的生物利用度低,患者乱投医或自行用药采取错误剂量方案及治疗量不足,抗生素的滥用,忽视对性伴的诊治,假阳性诊断,混合感染,外生殖道残留病原体再感染,慢性迁延,耐药菌株的产生等。生殖支原体(Mg)的存在和尿道炎的复发有密切关系,人们发现即使经抗生素治疗,仍有20%~60%的急性非淋菌性尿道炎患者有持续性或复发性尿道炎。因此对持续感染或治疗失败的患者,要找出具体原因,给予针对性治疗。有时可考虑联合用药。国内有报道大环内酯类与喹诺酮类联合取得较为明显的疗效。治愈标准和预后 治愈的标准是患者的自觉症状消失,无尿道分泌物,尿沉渣无白细胞,细胞图片也未见衣原体。在判断治愈时一般可不做病原微生物培养。绝大多数非淋菌性尿道炎和宫颈炎患者经过及时、正规、有效的治疗,一般预后良好,无严重的后遗症及并发症。
发表者:李欣 宫颈炎症以往分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎, 且慢性宫颈炎的内容多, 第 7 版《妇产科学》教材不再采用此分类。只讲宫颈炎症, 其依据: 国外教科书极少有慢性宫颈炎的分类; 中国以往教科书中慢性宫颈炎的主要病理类型为: 宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈息肉, 这些病理类型有些命名不准确, 有些无临床诊断及治疗意义。 欧美国家妇产科教科书已废弃“宫颈糜烂”这一术语, 改称为“宫颈柱状上皮异位(columnar ectopy) ”, 认为其不是病理改变, 应该属于宫颈生理变化。废弃“宫颈糜烂”依据: ①显微镜下所谓的“糜烂面”, 实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。②阴道镜见到原始鳞- 柱交接部外移。③正常宫颈间质内有免疫反应的淋巴细胞, 宫颈间质内淋巴细胞浸润, 并非一定意味有慢性宫颈炎症。 宫颈柱状上皮异位是否治疗, 取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染者不需治疗; 有症状、合并感染, 如分泌物增多, 有接触性出血, 应在细胞学检查阴性后, 给予药物治疗或物理治疗。以往教科书描述宫颈肥大为: 受慢性炎症长期刺激, 宫颈组织充血、水肿, 腺体和间质增生, 在腺体深部可能有黏液潴留形成囊肿,宫颈呈不同程度肥大、硬度增加, 但表面多光滑,有时能见到宫颈腺囊肿突起。其实, 宫颈肥大并无具体的诊断标准, 关键是并无治疗意义。 宫颈转化区鳞状上皮取代柱状上皮过程中, 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管, 将腺管口阻塞, 导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿, 称为宫颈腺囊肿。镜下见囊壁被覆单层扁平宫颈黏膜上皮。检查见宫颈表面突出多个青白色小囊泡, 内含无色黏液。正确认识应该是宫颈腺囊肿仅是宫颈转化区生理改变的结果, 并非炎症, 其意义提示此处曾为原始鳞- 柱交接的起始处, 并无临床治疗意义。 宫颈息肉发生机制至今不明, 过去认为是慢性炎症刺激导致宫颈黏膜增生形成的局部突起病灶。事实是 50%宫颈息肉发生在绝经后, 而绝经后宫颈炎症却较生育年龄妇女少得多。多数国外教科书将宫颈息肉归为宫颈良性增生病变。 基于上述认识, 第 7 版《妇产科学》教材中不再有慢性宫颈炎这一名词。第 27 章标题为宫颈炎症, 内容相当于急性宫颈炎。 性传播疾病的高危人群的宫颈炎常分离到的病原体是淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。对性传播疾病的低危人群, 病因不清楚, 可能与细菌性阴道病或生殖支原体感染有关。 应牢记宫颈炎症具有诊断性的两个临床体征: ①宫颈管口或宫颈管棉拭子标本见到黏液脓性分泌物。②棉签轻轻插入宫颈管, 容易诱发宫颈管出血。分泌物白细胞检查: 2006年美国疾病预防控制中心推荐的诊断方法为阴道分泌物白细胞>10/高倍视野, 并排除阴道炎症。Novak′s 妇科学(2006 年)推荐的诊断方法为宫颈管分泌物中性粒细胞>30/高倍视野。2006 年美国疾病预防控制中心推荐诊断淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测方法为核酸扩增法。诊断淋病奈瑟菌中国应用较多的是培养法; 诊断沙眼衣原体多采用抗原检测方法。并应进行细菌性阴道病的检测。 根据病原体进行相应治疗。宫颈炎属下生殖道感染, 针对淋病治疗方案( 大剂量、单次给药) , 选择的是无合并症淋病的治疗, 合并上生殖道的感染不能采取此方案。对于宫颈炎持续存在, 又找不到病原体的患者, 尚无有效治疗方法。
宫颈糜烂是妇女的多发病和常见病。文献报道,在已婚已育妇女中,其发病率高达40%~60%。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞,外口由灰黄色的鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下,子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖,就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面,实际上是完整的柱状上皮,因柱状上皮为单层,其下的间质呈红色,故肉眼观察为红色糜烂样。由此可见,宫颈糜烂并非真正的糜烂,与正常光滑的子宫颈相比,只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧,很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状很多女性都是在正常体检时被意外发现患有宫颈糜烂,而之前并没有任何症状。这是为什么呢?这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症,即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应,而是宫颈柱状上皮异位,属宫颈生理变化之一,不是病理改变。当无病原微生物感染时,即不合并炎症时,宫颈糜烂患者可无临床症状,或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然,也有一些患者的症状比较重,除了白带异常,可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致,而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因有人认为,宫颈糜烂是性生活导致的,因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂,就对过性生活相当排斥。实际上,这种观点是错误的。目前,关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚,一般认为婚后机械性刺激或损伤,如分娩、人工流产或性生活过于频繁,可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏,宫颈局部抵抗力降低,易引起宫颈炎症。但是临床发现,没有性生活的女性,仍然存在宫颈糜烂,有时甚至是重度糜烂。由此可见,性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时,专家提醒未婚,或无性生活的女性,如果有持续性白带增多,或伴有颜色、质地的改变,也应及时到妇科门诊就诊,以查明原因,及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕过去认为,宫颈糜烂常常伴有炎症,而炎症细胞会吞噬精子,同时还能导致宫颈粘液性状的改变,从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔,自然也就不能和卵子相遇,受孕也就无法实现。但现在发现,更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变,并不伴有炎症感染,因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性,如果宫颈糜烂不伴有什么症状,生育专家建议应积极尝试怀孕,而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄,已经引起不适,可适当用药物进行治疗,待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌,认为宫颈糜烂越重,时间越长,越容易发生宫颈癌。理论上讲,宫颈糜烂是一种病理改变,即宫颈的鳞状上皮被柱状上皮取代所致,而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变,主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染所致。二者的发病原因和发病机制不同,病理变化也不同。因此,单纯的宫颈糜烂,如不合并HPV感染,并不会导致宫颈癌的发生。但是,需要提醒宫颈糜烂女性,在进行妇科检查时,应行宫颈脱落细胞学检查,初步除外宫颈癌的可能。因为,仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者,在行宫颈脱落细胞学检查的同时,应行HPV检测,以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗?女性阴道粘膜表面是鳞状上皮,它受到女性性激素的影响,发生着周期性脱落,具有保护作用。同时,鳞状上皮细胞能分泌糖原,糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸,从而保持阴道内酸性环境,抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下,不建议女性做过度的阴道冲洗,这对于维持阴道的酸性环境并无益处,反而会导致菌群失调,从而引发阴道炎症。宫颈糜烂并不是细菌感染引起,如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道,可能会破坏阴道本身的保护屏障,不但对宫颈糜烂无益,而且可能造成阴道继发感染。因此,如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症,不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗?目前,国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上,在病因不清楚的情况下,无论何种保守治疗手段,都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上,经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后,糜烂区变光滑(柱状上皮被鳞状上皮取代),但经过一段时间,宫颈糜烂又再次出现的情况。究其原因,无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法,其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮,使其坏死、结痂脱落,新生鳞状上皮长入,达到“治愈”。如果真正病因不去除,宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治?近年来,对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时,宫颈糜烂可无临床症状,或仅表现为分泌物增多,不需进行治疗。(1)<30岁,对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化,不必特殊处理。< font="">(2)>30岁,或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同,应作宫颈病变三阶梯筛查,除外宫颈病变。(3)颗粒型或乳突型糜烂,如合并有白带增多,外阴阴道瘙痒等炎症症状,应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下,多主张行物理治疗。(4)物理治疗方法较多,但治疗原理相同,疗效相近。关键是掌握正确的适应证,规范操作,注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗?采用激光等物理方法进行治疗,对宫颈可能会造成轻微损伤,在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查,如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕,待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要,还是应听从医生的建议,积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞,通过损伤修复,使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞,从而治疗宫颈糜烂,因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄,更不会造成不孕。
目前我国不孕不育发生率在15-20%左右,约有近4000万不孕不育患者,且每年以数十万的速度递增,不孕不育不是一个单纯的家庭问题,据调查报道,30%的人因不孕不育导致离婚。不孕症指夫妇正常性生活一年未避孕未怀孕,这其中说的正常性生活是指每周两到三次,过频或过少,都不利于生育。其实,不孕症也算是一种条件致病。如有生育要求,则属于不孕症。如无生育要求,则不孕就不算一种疾病了。对于不孕症的治疗,最重要的是找到引起不孕症的原因,然后对因治疗。引起不孕症的病因复杂多样。如女方:排卵障碍、输卵管障碍、生殖道良性或恶性肿瘤、内分泌异常、过度肥胖、过度消瘦、甲状腺异常、肾上腺异常、胰岛素异常等等都可能引起不孕;男方:精液活力异常、数量异常、精子畸形、顶体酶缺乏、染色体异常、精索静脉曲张、输精管梗阻、生精障碍、内分泌异常等等也可引起不孕。因为原因众多,检查繁琐,治疗方式复杂,因人而异。最重要的是,对于女性,最佳生育年龄应该是30岁之前。最好不要超过35岁。由于女性卵巢功能何时减退,不能单从体检上估计出来。从全球的大样本分析,女性37岁-38岁后,卵巢功能明显下降。女性卵巢功能下降的第一个临床表现,不是月经紊乱,是生育力明显降低。所以,不孕症的治疗,不能拖延时间。对于女性来讲,越年轻越好。不孕症的治疗方案很多,因人而异。包括对于不排卵者进行促排卵治疗;对输卵管积水者,行宫腹腔镜联合手术,根据手术情况,考虑是否保留输卵管,术后试孕或者输卵管进行手术,术后行试管婴儿;对于内分泌异常者,如垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺问题者,需要内分泌治疗;对于男方精液异常情况,可选择人工授精、试管婴儿、口服药物治疗及手术治疗等。试管婴儿是不孕症治疗的最后一步,是其他的辅助生育办法都用了还没妊娠,最后才不得不做的。试管婴儿的成功率也不是百分之百的,北京协和医院生殖中心、浙江省妇保院成功率为40-60%。有许多的人误认为,自然怀孕生的孩子比不上试管婴儿,或者说自然怀孕的孩子比试管婴儿的好,其实都不对。自然怀孕是优胜劣汰的结果,有自然流产、有胎儿畸形等。试管婴儿现在的技术分三种:一是精、卵放在一起,自然选择受精,和自然怀孕差别不大(俗称第一代试管婴儿);一是卵母细胞浆单精子注射,将单个精子注射至卵泡浆内,人工辅助受精(只适合于精卵结合异常、精子数量极少或有染色体异常的人群,俗称第二代试管婴儿);三是卵母细胞浆单精子注射后再行遗传学的诊断,即先进行第二代试管婴儿技术胚胎发育后取胚胎细胞做染色体培养,将染色体发育无异常的胚胎植入子宫内(俗称第三代试管婴儿)。试管婴儿仍不可避免流产或失败,甚至有的人出现宫外孕、卵巢过度刺激综合征,出现胸水、腹水,危及生命。试管婴儿的第一代、第二代、第三代之间也没有好坏之分,只是适应症不同而已。下面介绍一些不孕不育的相关问题。一、不育相关基本检查针对不同方面的因素进行基本的检查,如男方精液常规检查;女方:查排卵,输卵管,宫腔。A、男方检查:很多人认为,生孩子是女人的事,与男方无关,其实不然,据世界卫生组织一项研究报告显示:20%的不育病例问题症结在男方,原因在女方的占38%,夫妇双方同时存在问题的占27%,剩下的15%为不明原因的不育症。现实生活中的不孕夫妇男方因素越来越高。究其原因不外乎是人类赖以生存环境的不断恶化、不良生活习惯的增多,使男性患上无精子、少精子、弱精子,如男性抽烟喝酒影响精子,过度劳累,曾患睾丸结核、腮腺炎、精索静脉曲张等,都会影响精子的质量。男方检查非常简单,查精液,无创伤,而且是首要的检查项目。B.女方查卵巢:查有无排卵,可以查血孕激素,正常情况下在预计下次来月经的前7天时孕激素达到峰值,查孕激素了解有无排卵及黄体功能。这样相对精确了解有无排卵。但是有创检查,我们有简单方便有效地办法,那就是每天早上测基础体温或B超监测卵泡。对于B超监测卵泡,不要只看到卵泡增大至2cm就不再做了,应该再做一次,看到增大的卵泡消失,才算是排卵。在排卵后7天,最好再复查一次血孕酮,了解数值多少,可以评估黄体功能。当然了,如果患者能坚持测量基础体温,也是一种比较理想了解卵巢功能的一种办法,而且,省钱(费用就是体温计3元)。C.女方查输卵管:据统计,不孕病人中输卵管不通导致不孕约占1/3。输卵管具有输送精子、卵子和受精卵等。输卵管不通最常见的是输卵管炎和结核感染。性传播疾病越来越多,引起盆腔粘连,造成不育。尤其是人工流产后、分娩后、手术后的炎症感染、泌尿系统炎症感染、月经期过性生活、子宫内膜异位、严重的阑尾炎也可能波及输卵管而使其阻塞、粘连、积水而致输卵管不通。此外,先天性畸形、输卵管发育不良、扭曲、功能障碍及息肉等,都可引起输卵管不通。对于输卵管检查,大多数患者选择通液术。其实检查输卵管是否通畅的方法很多,如:输卵管碘油造影、宫腔镜下插管通液、腹腔镜下输卵管通液等等。现在认为尽可能不做通液,因为通液对阻塞的输卵管通不开,压力加大还会破裂,对于通而不畅的输卵管多次通液可造成炎症甚至引起积水。常用的是子宫输卵管造影,造影片子可以清楚地显示子宫和输卵管的形态。对于积水的输卵管,很多患者喜欢先考虑吃中药治疗,其实是没用的,应行腹腔镜手术处理积水。如果检查单侧不通,或通而不畅,可试孕3-6个月,如失败或宫外孕,则需要行宫腹腔镜检查。不建议反复做输卵管造影术。如果既往做过输卵管造影,没有明显异常,经过试孕半年后仍不怀孕者,不需要再做造影,应该做宫腹腔镜检查了。宫腔镜下输卵管插管了解输卵管通畅度,不作为推荐,不如造影简单方便。二、不孕不育宫、腹腔镜检查指征宫腹腔镜检查,是不孕症治疗环节中一个重要的一环,也是被很多人忽略的一环。很多人认为宫腹腔镜损伤大、费用高,用其治疗不孕症,不如直接做试管。其实这是非常错误的想法。宫腹腔镜检查,不单单是去了解输卵管情况、盆腔情况,而且,会根据检查结果去进行相应的治疗。比如做输卵管积水的再通、盆腔粘连的松解术、盆腔内膜异位病灶的去除、宫腔粘连的松解术等。更宝贵的是,可以根据患者盆腔、宫腔、输卵管的形态,为以后的不孕治疗提供指导性意见,是继续自然受孕?促排受孕?还是尽早做试管婴儿?做过宫腹腔镜者,会有这个答案。对于女性来说,对其怀孕率影响最大的是什么?是年龄。宫腹腔镜可以争取最大的时间去找到不孕原因,做出正确的不孕治疗的指导性意见。如果输卵管积水、宫腔粘连者,不经宫腹腔镜处理,直接做试管,则很难妊娠,这样,既花费巨大,有收效甚微,得不偿失。卵管不通、积水问题引起的不孕不育,子宫内膜异位症、不明原因的盆腔包块、子宫肌瘤直径大于4cm、怀疑盆腔有病变可能等等,需要做腹腔镜检查。子宫纵膈、子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤等,或子宫内膜出现问题,需要做宫腔镜检查。如精子、排卵、输卵管检查均正常,半年之内仍未怀孕,也需要做宫腹腔镜检查以排除盆腔内异症、盆腔粘连等病因。既往做过输卵管造影术,未发现问题或者通而不畅、一侧不通等问题者,经过试孕后不孕者,也需要尽早行宫腹腔镜检查。三 辅助生育:人工授精、试管婴儿人工授精的适应症包括:男性生殖力低下、宫颈因素、射精障碍、特发性/不明原因的不孕、免疫性不孕、子宫内膜异位症。选择人工授精的前提是女方输卵管通畅。如女方排卵障碍,可进行促排卵+人工授精以提高妊娠率。试管婴儿的适应症为:排卵障碍、子宫内膜异位症、输卵管梗阻、严重的精液异常、不明原因不孕、免疫性不孕。试管婴儿技术包括控制下促排卵(一次促出10-20个卵泡)、经阴道B超引导穿刺取卵、体外与精子受精、受精胚胎体外培养3-5天、将培养后的胚胎移植入宫腔、应用黄体酮保胎。不孕症的治疗,是寻找病因—治疗—试孕—怀孕或寻找病因—治疗—试孕—不孕—继续寻找病因—治疗的循环过程。引起不孕的原因众多,且还有部分人根本找不到原因,即不明原因不孕。所以,不孕症治疗周期长,需要患者有很好的依从性、严格按照医生意见来院做相关的检查和治疗。经过正规的检查和治疗,一般人都会在半年或一年内给出决定性意见:是可以继续试孕还是尽早试管婴儿。不孕症的治疗,也是一个宜早不宜迟的事情,女人的卵巢功能是不会倒退的,只能是一天不如一天,怀孕的事,越早越好。
[摘要] 目的 研究宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值。方法 选取该院254例经过病理科明确诊断为子宫异常出血的患者为研究对象,并将宫腔镜检查结果与病理诊断结果相比较,以评价宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值,同时分析子宫异常出血的常见原因。结果 宫腔镜诊断结果与病理诊断结果在黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫颈息肉、节育器移位、子宫畸形、子宫内膜结核的诊断符合率为100.00%,在功能失调性子宫出血、绝经后出血、子宫内膜癌子宫颈癌、子宫内膜炎、子宫内膜不典型增生方面的符合率分别为92.86%、83.33%、84.21%、81.25%、50.00%。宫腔镜诊断结果总符合率为91.34%。该次研究254例患者常见出血原因为内膜息肉16.93%(43/254),子宫内膜炎11.02%(28/254)、黏膜下肌瘤10.24%(26/254)、子宫内膜癌8.27%(21/254),子宫内膜增殖症7.09%(18/254),置环异常7.09%(18/254)、宫内残留15.75%(40/254)、剩下患者由节育器断裂、移位、宫内清理不彻底等原因导致。结论 子宫异常出血原因主要包括内膜息肉、内膜增殖症、子宫内膜癌、黏膜下肌瘤,宫腔镜诊断与病理诊断符合率较高,具有较高的临床应用价值。 [关键词] 子宫异常出血;宫腔镜;诊断价值 [中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)11(b)-0055-02 随着宫腔镜技术的不断成熟,其在妇科临床的应用也更加广泛,宫腔镜作为内镜外科的重要分支,在子宫内病变中的应用具有重要的临床价值。子宫异常出血是妇科临床常见疾病,致病因素较为复杂,主要诱因为子宫内膜疾病,例如黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜癌等,同时部分女性患者可能因为内分泌失调、节育器错位从而导致出血。子宫异常出血临床表现多样化,部分患者病理特征明显故诊断难度较低,但部分患者依靠妇科超声、盆腔核磁等常规检查仍无法明确诊断。诊刮术前若无法明确病因,则可将其归类于功能失调性子宫出血,但临床诊断与刮宫病理诊断仍可能存在差异[1]。而借助宫腔镜不仅能够了解宫腔镜内病变外观及部位,还可直视完成取材,从而提高诊断的准确率[2]。子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤导致的子宫异常出血,宫腔镜电切手术切除病灶取代子宫切除手术可缓解手术痛苦以及高额的手术费用。该次研究围绕2011年2月—2014年1月期间宫腔镜在子宫异常出血中的诊断进行研究,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该院2011年2月—2014年1月254例闭病理科确诊为子宫异常出血患者为研究对象,年龄22~85岁,平均(54.37±5.10)岁。临床表现包括子宫异常出血、月经量过多等,严重可出现继发性闭经。术前患者均接受常规B超检查,宫内占位病变142例,子宫内膜增厚70例,未见异常42例,排除内科疾病导致出血、血液系统疾病、急性生殖器感染、宫腔镜检查禁忌等患者。月经干净3~7 d,无同房史,利用阴道消炎栓清理阴道,流血患者给予止血治疗,缓解阴道流血症状后进行宫腔镜检查,宫颈口较紧患者将米索前列醇片放入阴道口。将上述患者分为绝经后出血组(107例)、月经不规律组(85例)、妊娠相关组(62例)。 1.2 方法 电子宫腔镜为德国诺道夫公司制造,5%葡萄糖注射液为膨宫介质,压力10~20 kPa,月经干净后3~7 d开始宫腔镜检查,排空膀胱,取截石位,通过宫颈钳夹持宫颈,以探针了解宫颈深度与宫颈方向。将灌流管内气体排空后,将膨宫液注入宫腔内,后将宫腔镜缓慢插入,将宫腔镜内血液冲洗干净,对液体流量进行调整,使宫腔内压力满足标准,扩展宫腔后可观测到宫颈管与宫腔,将可疑处抽取活组织标本送检,后行诊刮术,将刮出标本送至病理科检查,平均手术时间约为15 min,部分患者可直接依靠宫腔镜引导进行治疗。 2 结果 2.1 宫腔镜检查与病理学检查结果符合度比较[摘要] 目的 研究宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值。方法 选取该院254例经过病理科明确诊断为子宫异常出血的患者为研究对象,并将宫腔镜检查结果与病理诊断结果相比较,以评价宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值,同时分析子宫异常出血的常见原因。结果 宫腔镜诊断结果与病理诊断结果在黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫颈息肉、节育器移位、子宫畸形、子宫内膜结核的诊断符合率为100.00%,在功能失调性子宫出血、绝经后出血、子宫内膜癌子宫颈癌、子宫内膜炎、子宫内膜不典型增生方面的符合率分别为92.86%、83.33%、84.21%、81.25%、50.00%。宫腔镜诊断结果总符合率为91.34%。该次研究254例患者常见出血原因为内膜息肉16.93%(43/254),子宫内膜炎11.02%(28/254)、黏膜下肌瘤10.24%(26/254)、子宫内膜癌8.27%(21/254),子宫内膜增殖症7.09%(18/254),置环异常7.09%(18/254)、宫内残留15.75%(40/254)、剩下患者由节育器断裂、移位、宫内清理不彻底等原因导致。结论 子宫异常出血原因主要包括内膜息肉、内膜增殖症、子宫内膜癌、黏膜下肌瘤,宫腔镜诊断与病理诊断符合率较高,具有较高的临床应用价值。 [关键词] 子宫异常出血;宫腔镜;诊断价值 [中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)11(b)-0055-02 随着宫腔镜技术的不断成熟,其在妇科临床的应用也更加广泛,宫腔镜作为内镜外科的重要分支,在子宫内病变中的应用具有重要的临床价值。子宫异常出血是妇科临床常见疾病,致病因素较为复杂,主要诱因为子宫内膜疾病,例如黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜癌等,同时部分女性患者可能因为内分泌失调、节育器错位从而导致出血。子宫异常出血临床表现多样化,部分患者病理特征明显故诊断难度较低,但部分患者依靠妇科超声、盆腔核磁等常规检查仍无法明确诊断。诊刮术前若无法明确病因,则可将其归类于功能失调性子宫出血,但临床诊断与刮宫病理诊断仍可能存在差异[1]。而借助宫腔镜不仅能够了解宫腔镜内病变外观及部位,还可直视完成取材,从而提高诊断的准确率[2]。子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤导致的子宫异常出血,宫腔镜电切手术切除病灶取代子宫切除手术可缓解手术痛苦以及高额的手术费用。该次研究围绕2011年2月—2014年1月期间宫腔镜在子宫异常出血中的诊断进行研究,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该院2011年2月—2014年1月254例闭病理科确诊为子宫异常出血患者为研究对象,年龄22~85岁,平均(54.37±5.10)岁。临床表现包括子宫异常出血、月经量过多等,严重可出现继发性闭经。术前患者均接受常规B超检查,宫内占位病变142例,子宫内膜增厚70例,未见异常42例,排除内科疾病导致出血、血液系统疾病、急性生殖器感染、宫腔镜检查禁忌等患者。月经干净3~7 d,无同房史,利用阴道消炎栓清理阴道,流血患者给予止血治疗,缓解阴道流血症状后进行宫腔镜检查,宫颈口较紧患者将米索前列醇片放入阴道口。将上述患者分为绝经后出血组(107例)、月经不规律组(85例)、妊娠相关组(62例)。 1.2 方法 电子宫腔镜为德国诺道夫公司制造,5%葡萄糖注射液为膨宫介质,压力10~20 kPa,月经干净后3~7 d开始宫腔镜检查,排空膀胱,取截石位,通过宫颈钳夹持宫颈,以探针了解宫颈深度与宫颈方向。将灌流管内气体排空后,将膨宫液注入宫腔内,后将宫腔镜缓慢插入,将宫腔镜内血液冲洗干净,对液体流量进行调整,使宫腔内压力满足标准,扩展宫腔后可观测到宫颈管与宫腔,将可疑处抽取活组织标本送检,后行诊刮术,将刮出标本送至病理科检查,平均手术时间约为15 min,部分患者可直接依靠宫腔镜引导进行治疗。 2 结果 2.1 宫腔镜检查与病理学检查结果符合度比较宫腔镜诊断结果与病理诊断结果在黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫颈息肉、节育器移位、子宫畸形、子宫内膜结核的诊断符合率为100.00%,在功能失调性子宫出血、绝经后出血、子宫内膜癌子宫颈癌、子宫内膜炎、子宫内膜不典型增生方面的符合率分别为92.86%、83.33%、84.21%、81.25%、50.00%。宫腔镜诊断结果总符合率为91.34%,见表1。 2.2 子宫异常出血原因 绝经后出血组主要出血原因为子宫内膜息肉,占21.50%(23/107);子宫内膜炎19.63%(21/107),黏膜下肌瘤9.35%(10/107),子宫内膜癌7.48%(8/107);月经不规律组常见出血原因为内膜增生症26.19%(22/84),子宫内膜息肉20.24%(17/84),子宫黏膜下肌瘤15.48%(13/84),置环异常15.48%(13/84);妊娠有关组主要因宫内残留发生异常出血,占64.52%(40/62)。该次研究254例患者常见出血原因为内膜息肉16.93%(43/254),子宫内膜炎11.02%(28/254)、黏膜下肌瘤10.24%(26/254)、子宫内膜癌8.27%(21/254),子宫内膜增殖症7.09%(18/254),置环异常7.09%(18/254)、宫内残留15.75%(40/254)、剩下患者由节育器断裂、移位、宫内清理不彻底等原因导致。见表2。 3 讨论 子宫异常出血指月经持续期过长、过量或同时满足以上两种情况,非月经和月经间期出血,绝经后出血(绝经期时末次正常月经高于6个月的出血状况),主要包括月经过多、月经间隔太短、月经后期间隔太长、月经经血量减少、子宫不定期出血、停经后出血。绝经妇女子宫出血需排除妇科恶性疾病,临床最常见绝经后出血良性疾病为萎缩性阴道炎,萎缩性子宫内膜,内膜息肉和内膜过度增生,萎缩性子宫内膜导致的出血机制尚不明确,内膜息肉接受诊断性刮宫后可不需治疗,但需观察复发情况,内膜过度增生需应用孕激素治疗或采取子宫切除术[3]。 目前临床检查子宫异常出血的方式主要有刮宫、B超、宫腔镜检查等,诊断性刮宫主要依据操作医师的技术与经验,客观性不足,容易发生漏诊,特别是质地柔软、局部病灶更易发生漏诊。B超检查便于操作,但缺乏特异性[4]。相比之下宫腔镜具有先进性,能够直接观察宫腔和内膜病变,掌握病变处的数量、性质、部位等相关信息,从而做出全面准确的诊断。减少不明原因子宫出血导致的子宫切除,防止盲目治疗。宫腔镜内视野较为清晰,对不同的宫内病变有对应的宫腔镜下图像,因此具有较高的特异性与准确性。有研究显示其对宫腔内微小病变的灵敏度可高达98%,该次研究诊断符合率为91.34%[5],稍低于上述研究结果,考虑可能因样本量有限,但基本相符。有研究显示,年龄较大的患者更易发生子宫异常出血[6],考虑可能因内诊、影像血诊断、组织学检查漏诊,同时单纯刮宫检查仅能对宫腔内70%~80%的部位进行检查[7],仍可能漏诊,而宫腔镜可实现直视宫腔,并可同时进行活检,因此其诊断优势更为显著。 宫腔镜能够对宫腔内病变进行选择性活检与诊断,宫腔镜下所见和宫腔镜下选择性活检病理学检查符合率可达到87%,高于单纯诊断性刮宫手术方式[8]。尤其适用于绝经后子宫异常出血患者。多项研究显示宫腔镜检查与病理结果具有高度一致性[9-10]。当超声图像显示异常无法确定宫内病变时,或超声图像显示正常但患者仍有临床症状时应该采取镜下活检,从而准确掌握病理情况。 绝经后子宫异常出血主要因阴道炎、内膜息肉、内膜炎等炎性病变以及恶性肿瘤所导致,而女性患者绝经时间越长,其生殖器萎缩程度就越严重,获取IUD难度更大,且更容易发生感染。因此取环困难患者应避免反复操作,在超声引导下取环。月经不规律者在药流不断作用下,患者在流产后未按时超声复查,导致子宫内残留物无法及时排处[11]。总的来说,年龄大、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、内膜增生均是子宫异常出血的重要因素,需引起临床重视。 另外,尽管宫腔镜特异性高于阴道B超,且具备众多优势,但仍存在一定局限性,即无法对子宫腔外的病变进行观察,对此仍需借助X线子宫、阴道B超和腹腔镜等辅助诊断方式,以联合诊断方式避免漏诊、误诊的发生。 综上,子宫异常出血原因众多,临床对高危患者应做好全面检查,宫腔镜在子宫异常出血诊断中具有较高的准确性与特异性,具有较高的临床推广价值。
多囊卵巢综合症(polycysticovariansyndrome)简写PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症。持续性无排卵、多卵泡不成熟、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征,是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。具有月经紊乱,闭经,无排卵,多毛,肥胖,不孕和双侧卵巢增大呈囊性改变,称为多囊卵巢综合症。是困扰生育期妇女疾病之一。什么是多囊卵巢卵巢改变两侧卵巢增大,较正常大2-5倍,多为结节状且薄膜增厚,坚韧,呈灰白色,皮质内见12-15cm大小不等的囊肿。超声显像囊肿多位于边缘,使卵巢声像呈“轮辐状”,连续监测无成熟卵泡可见。多囊卵巢综合症的原因有哪些 (一)遗传因素:有专家认为PCOS是遗传性疾病,可能是伴性显性遗传方式。大多数患者具有正常的46,XX核型。染色体异常者表现为X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体。 (二)卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常:目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质,阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育,使优势卵泡选择受阻是PCOS的发病原因。 (三)高泌乳素:约20%~30%的PCOS患者伴高泌乳素血症。有人认为PRL能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素,因为肾上腺皮质细胞膜上有PRL受体。 (四)下丘脑垂体功能障碍:由于外周雄激素过多,被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑-垂体的功能。 (五)胰岛素抵抗与高胰岛素血症:PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加,雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否,即使月经周期正常,均伴有明显的胰岛素抵抗。多囊卵巢综合征有哪些临床表现?多囊卵巢综合症主要由于各种内分泌、代谢障碍所致,并表现出高度的异质性,临床上PCOS常始于青春期。生育期以无排卵、不育和肥胖、多毛等典型临床表现为主。到中老年则出现长期的代谢障碍导致的糖尿病、心血管疾病如高血压等。因此,未得到恰当处理的PCOS可影响妇女的一生。1、月经失调月经异常月经稀少、闭经,少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期,为初潮后不规则月经的继续,有时伴痛经。临床上课件月经稀发至闭经的发展过程。少数患者表现为月经过多或不规则出血。2、多毛、痤疮多毛较常见发生率可达69%。由于雄激素升高,可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多,同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。3、不孕由于长期不排卵,患者多合并不孕症,有时可有偶发性排卵或流产,发生率可达74%。异常的激素环境可影响卵子的质量、子宫内膜的容受性、甚至胚胎的早期发育,及时妊娠也易发生流产。4、肥胖体重超过20%以上,体重指数≥25者占30%~60%。肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85。多自青春期开始,随年龄增长而逐渐加重。肥胖患者的胰岛素抵抗及高胰岛素血症促进PCOS的发展。5、黑棘皮症PCOS患者可出现局部皮肤或大或小的天鹅绒样、片状、罩子过度、灰棕色的病变,常分布在颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱摺处,称黑棘皮症,与高雄激素和胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关。6、心血管疾病、糖尿病、肿瘤血脂代谢紊乱导致冠心病、高血压。胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、肥胖易导致糖尿病。持续无周期性的高雌激素对子宫内膜的刺激,又无孕激素抵抗,易导致子宫内膜癌和乳腺癌的发生率增加。多囊卵巢综合征的辅助检查有哪些1、内分泌检查(1)血清睾酮测定患者表现血清游离睾酮升高(2)FSHLH测定血清LH水平升高,无周期性排卵前锋值出现。约95%的患者LH/FSH升高,在非肥胖的患者中更明显。(3)胰岛素测定胰岛素水平升高,特别是肥胖者,行葡萄糖耐量试验时,学胰岛素反应高亢。(4)泌乳素测定10-30%患者泌乳素升高2、超声检查超声显像可见双卵巢增大,包膜回声增强,皮质内见多个小无回声区,多位于边缘,使卵巢声像呈“轮辐状”无成熟卵泡可见。子宫略小于正常,子宫内膜回声增厚或回声异常。3、孕激素试验孕激素试验阳性4、基础体温测定表现为持续的单相性基础体温,提示无排卵。5、诊断性刮宫于月经前数日或月经来潮6小时内刮出子宫内膜呈增生或增殖改变,无分泌期变化,大于35岁患者常规诊刮。6、腹腔镜检查镜下见卵巢呈灰白色,单侧或双侧增大,包膜下显露多个卵泡。7、代谢的变化糖耐量试验异常、高密度脂蛋白水平降低,低密度脂蛋白水平升高。多囊卵巢综合征如何诊断1、PCOS诊断标准:(1)稀发排卵或无排卵:初潮建立2-3年不能建立规律月经;闭经(停经时间超过3个以往月经周期≥6个月);月经稀发,即周期≥35d及每年≥3个月不排卵者;月经规律不能作为有排卵的规律(2)高雄激素血症的临床表现和高雄激素血症:座疮(复发性座疮,常位于额、双颊、鼻即下颌的部位)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发);总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值。(3)卵巢多囊样改变:一侧或双侧卵巢中直径2-9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml;(4)上述3条符合两条,并排除其他致雄激素水平升高的疾病以及其他引起排卵障碍的疾病。2、PCOS诊断的排除标准:排除标准时诊断PCOS的必须条件,如泌乳素水平升高明显,因排除垂体瘤,20%-35%PCOS患者可伴有泌乳素轻度增高;如存在稀发排卵或者无排卵,应测定卵泡雌激素(FSH)和雌二醇水平,排除卵巢早衰和中枢性闭经等;测定甲状腺功能,以排除由于甲状腺功能低下所导致的月经稀发;如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现,应排除非典型肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等。多囊卵巢综合征如何治疗(一)降低体重降低体重是多囊卵巢征的基本原则,低热量饮食益于治疗多囊卵巢综合症。生活方式的调整PCOS患者无论是否有生育要求,首先均应进行生活方式调整,戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼,简体全部体重的5%或更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、座疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围。可改善胰岛素抵抗,组织PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂和心脑血管疾病等代谢综合征。(二)调整月经周期PCOS患者的月经不规律可表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经,还有一些出血是不可预测的,调整月经周期,可以保护子宫内膜,减少子宫内膜癌的发生。1、口服避孕药:可选择各种短效避孕药,其中孕激素,可使子宫内膜转换,从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法使在月经或撤退出血的第1-5天服用,每日1片,连续服用21日。停药后5d可是撤退性出血,撤退出血第5天可重新用药。至少3-6个月,可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症,改善雄激素水平升高的临床表现,同时可有效避孕,改善子宫内膜状态,预防子宫内膜癌的发生。2、孕激素:对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现,且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,以及无生育要求患者,可单独采用定期孕激素治疗,以周期性撤退出血改善子宫内膜状态。常用的孕激素有安宫黄体酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黄体酮等。(三)高雄激素的治疗各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗,以复方醋酸环丙孕酮(达因-35)为首选;其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌,而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素生成。通常座疮需治3-6个月,但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。(四)促排卵治疗为使无排卵患者达到排卵及正常妊娠,常需要进行促排卵治疗,疗效判断可测试和记录BBT,促排卵治疗需在医生指导下应用监测。(五)胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者,二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入,抑制肝糖原产生并在手提后水平增强胰岛素敏感性,减少餐后胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗,预防代谢综合征的发生。(六)手术治疗双侧卵巢楔形切除术或腹腔镜下电灼术。适用于血睾酮升高、双侧卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者,切除部分卵巢,去除卵巢产生过多的雄激素,可纠正下丘脑-垂体-卵巢轴的调节紊乱,但切除的部位和切除的组织量与疗效有关,有效率不等。妊娠率为50%~60%。术后复发率高,如并发盆腔黏连,则不利于妊娠。腹腔镜下卵巢烧灼术或切除术亦可收到一定效果。
关于宫外孕的科普知识作为妇科最为常见的一个妇科急症,应该给大家做些科普。一、什么是宫外孕?正常情况下,受精卵是在母体的输卵管内完成受精,然后随着输卵管内纤毛的摆动,将受精卵传输到子宫腔内,在子宫内种植下来,才会继续发育下去。而这个过程一旦收到了些影响,或者是受精卵无法被转运到子宫内,或者是在非输卵管的地方受孕,那么就有可能出现异常部位的怀孕,在医学术语上称之为“异位妊娠”,俗称宫外孕。最为常见的宫外孕的部位是输卵管,占了90%以上,其它比较少见的部位还有腹腔、卵巢、宫颈,宫角也是一个比较特殊的部位。二、什么样的人容易得宫外孕?如前所述,受精卵从输卵管向子宫的转运过程受到了外界的干扰了以后,容易发生宫外孕,最为常见的一种情况是得了盆腔炎,因为感染,导致了输卵管内负责转运的纤毛的功能受到了破坏,受精卵就无法被转运到子宫内,因此就在输卵管内种植下来了导致宫外孕。相对而言,得过盆腔炎症的人,容易发生宫外孕的情况,但是,很多患者出现宫外孕,可能之前没有任何的疾病病史,也就是说任何一个人都可能会成为宫外孕的患者。三、具体有什么样临床表现?通常情况下,输卵管是无法承受日渐长大的胚胎的,到了一定的时候,就可能会导致输卵管的增粗,继续生长,可能会流产或者严重一点会导致输卵管的破裂,导致内出血。在临床上,通常用“停经、腹痛、阴道出血”来描述典型的宫外孕临床表现,但是实际上,宫外孕的临床表现千变万化。很多患者误将异常的阴道出血当做月经,有些人对疼痛不敏感,甚至可能没有太明显的腹痛症状,也有一来就以休克为表现的。不管如何,医生需要综合多方面的信息来进行诊断。查清楚有没有怀孕的情况,对医生来说非常有助于鉴别诊断。此外,就医的时候一定不能向医生隐瞒病史,包括对别人来说性生活的情况,以前也曾经遇到过有患者坚决否认性生活历史的,但是后来却是宫外孕的诊断,这样的隐瞒无助于医生的快速诊断。医生通常情况下需要通过妇科检查、血βhCG、超声、穿刺等方法来进行综合判断和诊断。四、宫外孕会有危险吗?一般情况下,宫外孕没有生命危险,但是有个别的宫外孕,非常危险,主要原因是不断膨胀的胚胎,导致输卵管或者妊娠部位的大出血,甚至有可能是特别凶险的出血。宫外孕也是妇科急症中有可能会有导致生命危险的一种疾病。五、如果得了宫外孕怎么治疗?治疗方案要因人而异,大体上可以分为保守性观察、药物治疗和手术治疗几种。1、保守性治疗保守性治疗就是等待,在生命体征平稳,包块不太大,而且βhCG持续下降的情况下,是可以选择保守观察的,但是如果随诊不方便,保守就不合适。2、药物治疗目前主要用的是用化疗药物氨甲喋呤治疗,用药物杀死怀孕部位的胚胎和绒毛,选择用药物治疗需要一定的标准,必须包块不太大,βhCG不太高,生命体征平稳,对药物也不能有过敏的情况。如果可以采用药物治疗,那么相对于手术治疗而言,不仅费用低,而且可以有更好的预后。3、手术治疗保守和药物治疗不合适的,都是可以适用于手术治疗,手术目前一般都是可以通过腹腔镜微创进行,不仅有诊断的作用,而且可以治疗。手术中可以根据生育的情况选择保守性的输卵管开窗或者妊娠病灶清楚,或者是做输卵管切除术。输卵管因为有两侧,即使切除了一侧输卵管仍然是有可能以后怀孕的。无论是哪种治疗方法,都要进行随诊,药物治疗或者手术治疗了以后,都需要进行每周βhCG的监测。有的时候即便是进行了手术以后,有些体内遗留的绒毛在身体里面再植,造成手术以后的再次出血,因此必须要随访到βhCG下降到5miu/ml以下,才能放心。六、以后还有机会要小孩吗?当然,只要有一侧输卵管在,以后就可以妊娠要小孩。根据以往的病例统计资料,一次宫外孕以后,再次发生宫外孕的机会在10%左右,是要较正常人要高的,但是90%仍然是正常的宫内怀孕。如果有多次宫外孕的情况,另外一个选择就是采取切除双侧输卵管,然后以后再考虑试管婴儿的方法。当然,因为宫外孕往往是和盆腔的炎症有关,这些人群发生不育的比例相对来说也就比较高,这和宫外孕的治疗无关,和本身的基本病相关。七、有什么预防方法?健康的女性,注意性生活的健康,减少外来感染的机会,减少盆腔炎的机会,相对来说,也可能会少些。对于已经发生过宫外孕的患者,目前没有预防再次宫外孕的方法,除非切除双侧输卵管,下次试管婴儿,但是对于单次的宫外孕,没必要采用这样的激进的治疗方式。